Thyroid: 评估妊娠期间血清T4浓度的最佳方法是什么?

2019-09-02 作者:陈晨 来源:晟斯医学

  背景:妊娠期甲状腺疾病是一种常见的临床问题。自从美国甲状腺协会(ATA)管理这些疾病的指南于2011年首次发布以来,该领域已经出现了重大的临床和科学进展。这些指南的目的是告知临床医生,患者,研究人员和卫生政策制定者有关妊娠,孕前和产后期妇女甲状腺疾病诊断和管理的已发表证据。

  综述 :未结合的T4仅代表血清TT4含量的约0.03%。重要的是,只有FT4可用于组织摄取,其余的T4与血清蛋白结合,主要是TBG。血清TT4浓度以纳摩尔范围测量,而FT4浓度以皮摩尔范围测量。部分原因是,在高浓度结合的T4存在下测量FT4已被证明具有挑战性。这种挑战在结合蛋白水平改变的情况下尤其如此,例如怀孕。

  在分析透析液或超滤液之前,平衡透析和超滤用于从结合的T4物理分离血清FT4。虽然它们理论上不受结合蛋白和嗜异性抗体变化的影响,但基于经典平衡透析或超滤的测定是费力的,耗时的,昂贵的并且不能广泛获得。

  通过间接模拟免疫测定进行的FT4测量被大多数临床实验室使用,主要是因为其能够在自动化平台上快速进行。不幸的是,由于原始平衡的破坏,这种方法在怀孕期间容易出现不准确 - 这一过程取决于稀释度,温度,缓冲液组成,亲和力,以及T4抗体试剂的浓度和T4结合能力。血清样本(25)。血清样品中的高蛋白质浓度倾向于导致更高的FT4值,而低蛋白质浓度可能产生更低的FT4值。为了减少非特异性结合并中和非酯化脂肪酸对血清FT4的作用,在一些测定中加入白蛋白。然而,白蛋白本身与T4结合,当以足够的量添加时,可能破坏平衡。然而,目前使用的FT4免疫分析在许多情况下表现相当不错,并且大多数情况下准确报告甲状腺激素缺乏时FT4水平低和甲状腺激素过量时FT4水平高(26,27)。

  孕妇血清的特征是较高浓度的TBG和非酯化脂肪酸以及较低浓度的白蛋白相对于非妊娠妇女的血清。部分原因是,许多目前的FT4模拟免疫测定法未通过稀释评估(25,28)。由于妊娠期间FT4参考区间在不同方法之间差异很大,因此FT4值的解释需要特定方法以及三个月特定范围(10,11,27)。虽然制造商习惯于建议实验室为此类测试建立自己的参考范围,但这一建议对于FT4评估来说通常是不切实际的,因为招募具有特定条件(如怀孕)的受试者尤其难以从中独立建立方法和三个月特定的参考范围。因此,实验室通常采用测试制造商提供的怀孕范围。通常,没有公开这些参考怀孕队列的特征,并且碘摄入和种族的差异可能损害在不同群体中推广制造商范围的能力。该问题增加了怀孕个体中血清FT4的准确测量的复杂性。

  目前怀孕期间FT4估计值的不确定性导致一些人质疑怀孕期间依赖任何FT4免疫检测的智慧(29,三十)。相比之下,TT4的测量和计算的FT4指数确实显示出与血清TSH的预期反比关系(29)。这一发现表明,TT4测量可能优于孕妇FT4测量的免疫测定。然而,参考值应该通过使用血清甲状腺激素摄取试验(例如甲状腺激素结合比)计算FT4指数来考虑妊娠期间目睹的TBG增加50%。先前报道了甲状腺功能正常女性通过妊娠总血清T4浓度的变化(五)。变化是可预测的,从妊娠7-16周开始,TT4浓度增加,最终达到预孕期水平~50%。然后通过怀孕维持这个水平。因此,可以通过将非妊娠限度提高50%来计算临床上可接受的上限范围确定。但是,此限制只能在怀孕第16周后使用。如果在此之前需要进行T4测量(即妊娠7-16周),则可以根据从第7周开始每周增加非妊娠上限参考值5%来计算上参考范围。例如,在妊娠11周(第7周超过4周),T4的上参考范围增加20%(4周×5%/周)(五)。

  如上所述,还可以使用在线固相萃取(LC / MS / MS)在透析液或超滤液中测量游离甲状腺激素。然而,这种方法耗时,昂贵且通常不切实际。使用直接平衡透析和LC / MS / MS,随着孕龄的增加,95%FT4参考区间逐渐减少:第14周为1.08-1.82 ng / dL,第20周为0.86-1.53 ng / dL(31)。LC / MS / MS血清FT4与经典平衡透析测定的血清FT4非常相关,但与FT4免疫测定结果的相关性较差(8)。使用同位素稀释-LC / MS / MS测量血清平衡透析透析液中的T4有助于获得血清FT4的金标准参考测量程序(32)。遗憾的是,由于仪器和操作成本高,该测定技术目前尚未广泛使用。

  结论 :(1)间接模拟免疫测定法测定血清FT4的准确度受怀孕影响,并且制造商也有显着差异。如果在孕妇中进行测量,则应使用测定方法特异性和妊娠期特定的妊娠参考范围。(2)代替测量FT4,TT4测量(具有妊娠调整的参考范围)是估计妊娠末期激素浓度的高度可靠的方法。通过计算FT4指数也可以精确估算FT4浓度。

原始出处: 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum


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